骗保问题多发区一般集中于对耗材消耗量比较大的科室。巨大的利益空间下，串换、虚记骨科高值医用耗材等成为骗保的常用手段。

千万骗保大案：挂床、串换、虚构项目

8月7日，中央纪委国家监委网站发布文章《剑指串换耗材药品、监守自盗套保，守护医保基金救命钱》。文章提到，日前国家医保局通报武汉同济医院存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题，骗取医保基金支付达2334.36万余元，引发广泛关注。

中纪委指出，套取医保基金主要有病历造假、过度治疗、冒名顶替、违规用药等手段。

近期，湖南省湘潭市纪委监委深入剖析原市医疗生育保险管理服务局局长陈跃俊、市医保局医疗保障信息中心原主任李迅等医保领域腐败窝案。

此前，湘潭市纪委监委在监督市医保局拨付数据时发现，湘潭市雨湖区建设北路门诊部、利民门诊部等民营医疗（药）机构涉嫌大额套保。“非法利益输送背后往往有权力寻租，我们顺藤摸瓜发现了30名公职人员违纪违法线索，其中市人社局、市医保局等单位的8名公职人员长期与不法医疗（药）机构负责人沆瀣一气，组团式腐败。”市纪委监委干部李铁坚告诉记者。

与此同时，市医保局医疗保障基金核查中心检查发现了该医院存在账实不相符、串换药品、押卡消费等问题，但是“被收买”的核查中心原主任罗细春故意“放水”，未按规定取消该医院的定点资格，只是象征性罚款了事。经查，从2016年6月到2018年5月，该医院通过挂床、串换、虚构项目等方式，骗取医保基金达1300多万元。

“结合案情来看，医疗服务行业的专业性强、信息不对称、自由裁量空间大。此外，医保基金使用涉及主体多、链条长，包括医学、法律、审计等领域，涉及定点医疗机构、定点药店、参保人员、经办人员等环节。”参与办理此案的湘潭市纪委监委第八审查调查室副主任陈冬认为，客观上的监管难度较大，加之有的监管部门及其工作人员消极懈怠、失职渎职，不落实制度规定，甚至丧失底线与不法分子勾结，导致群众利益被严重侵蚀。

“天价罚单”集中于骨科？

业内人士指出，在大三甲医院，哪些科室用药、用耗材相对较多，骗保情况就会相对严重一些。

今年4月20日，国家医保局一则飞行检查通报引发行业震动。通报指出，2017年1月—2020年9月期间，华中科技大学同济医学院附属同济医院存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题，骗取医保基金支付2000余万元。此外，飞行检查还发现同济医院2021年其他医疗行为涉嫌违规使用医保基金9107.41万元。

据国家医保局描述，根据举报线索，今年3月联合国家卫健委、市场监管总局，对同济医院进行飞行检查，并指导湖北省医保局、武汉市医保局对有关问题进行核实处理。

 

目前，武汉市医保局已对同济医院骨科问题作出行政处理。其中，对该院自查并主动退回骗取医保基金金额1900余万元，处2倍罚款3800余万元；对检查发现的骗取金额400余万元，处5倍罚款2000余万元，合计5900余万元。责令该院暂停骨科8个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。

今年医保局开出的天价罚单不止这一张。

在这之前，今年1月，北京市医保局开出1.4亿天价罚单。涉事的北京前海股骨头医院是一家民营骨科医院，被罚原因为以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出。

 

去年9月，国家医保局曾将郑州市第六人民医院骗保案纳入曝光台典型案例。2020年4月至2021月4月，该院“套标”使用耗材违规结算医保基金，骨科、骨结核科术中为患者植入普通椎弓根螺钉，却按微创型椎弓根螺钉（长尾型）招采、登记、贴标、收费，违规金额174余万元，被处以5倍行政罚款，暂停骨科和骨结核科6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。

医保研究学者姜跃杰对赛柏蓝器械分析：“在骨科诊疗当中，串换、虚记高值耗材的问题频繁暴露，比如患者使用了4个耗材，最后记录却显示6个；耗材价格是1000元，但记录上写的是2000元；住院记录里面登记的厂家品牌和患者实际植入的完全不是同一个等等。这次国家医保局查的重点之一就是此类违规套用。”

 

有研究者表示：“骨科的骗保症候是因为有些耗材是植入到体内的，手术一旦结束，也不能取出来了，就很难有证据，所以会产生一些违法空间。”

骨科、心内科等成彻查重点

不断出现的天价罚单，足以证明国家对骗保“零容忍”的态度和手段。

去年2月发布的首部医保监管条例《医疗保障基金使用监督管理条例》，在基金使用、监督管理等方面明确了要求。

国家医保局连续4年开展打击欺诈骗保专项治理行动，跟踪督促问题整改，探索出飞行检查等有效监管形式，2021年一年就查出涉嫌违法违规资金5.58亿元。

《2021年度医保基金飞行检查情况公告》中指出，在串换药品、医用耗材、诊疗项目方面，被检查的68家定点医疗机构中50家存在此类问题，涉嫌违法违规金额9646万元，占涉嫌违法违规总金额的19%。

5月31日，国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局四部门联合发布《关于开展2022年度医疗保障基金飞行检查工作的通知》，决定在全国范围内组织开展2022年度医疗保障基金飞行检查。

检查内容方面，对定点医疗机构血液透析、高值医用耗材（骨科、心内科）等领域纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用（包括本地接收跨省异地就医人员结算费用），医保经办机构服务协议履行及费用审核与结算支付，以及通过伪造医学相关资料、虚构医药服务项目等方式骗取医保基金行为进行检查。

针对定点医疗机构检查，包括基金使用内部管理情况，财务管理情况，病历相关资料管理情况，药品和医用耗材购销存管理情况，和分解住院、挂床住院、违反诊疗规范、违规收费（包括违规收取新冠病毒核酸和抗原检测费用）、串换项目、违规采购线下药品、未按要求采购和使用国家组织集采中选产品等行为。

颗粒度提升之下，2022年接下来的监管级别和力度注定与以往不同。

来源：赛柏蓝器械