福建自从三明市成为“医改”明星之后，如安徽模式当年那般被捧为“医改”新风向标。
2月3日，福建省医疗保障管理委员会办公室发布《关于开展以医保支付结算价为基础的药品联合限价阳光采购工作的通知》，这又会给医疗机构的药品采购带来什么启示？
1、药品联合采购目录
是由省医学专业委员会推荐
福建联合采购目录是以福建省第九标药品采购目录为基础，参照我省医学专业委员会分类,分别委托福建省立医院、福建医科大学附属协和医院、福建医科大学附属第一医院、福建中医药大学附属省人民医院、福建省肿瘤医院、福建省妇幼保健院、福建省职业病防治院等七家医院组织专家对联合限价阳光采购目录进行推荐。
根据2017年1月10日，福建省医疗保障管理委员会办公室发布的《福建省药品联合限价阳光采购目录推荐情况》的附表各家医院推荐目录情况可见，各医院推荐目录主要信息有3个，产品通用名、给药途径（口服、注射、外用）和药品属性（“治疗性用药”、“辅助性用药”及“营养性用药”），这正与《福建省实施医保支付结算价为基础的药品联合限价阳光采购规则》（简称“采购规则”）对药品分组分类规则相一致。
根据采购规则，“治疗性用药”指国家卫计委发布的临床路径以及中华医学会等国家一级（一类）学（协）会发布的临床指南、专家共识所提及的用于治疗临床表现系统性疾病症状的药品，申报药品以提供上述资料证明为审核认定依据。“辅助性用药”是指药品说明书上明确“辅助性治疗”或国家卫计委发布的临床路径以及中华医学会等国家一级（一类）学（协）会发布的临床指南、专家共识所提及的用于疾病辅助治疗的药品。“营养性用药”则是指能起到补充人体营养物质作用的药物。“治疗性用药”、“辅助性用药”及“营养性用药”属性出现重叠的，按前序属性归类，涉及医保报销，按医保相关规定执行。
七家医院在推荐目录的时候已经将 “治疗性用药”、“辅助性用药”及“营养性用药”备注，这意味着产品最终分为哪种类别，很大程度会参考推荐目录对药品所做的定性。
进入“辅助性用药”及“营养性用药”目录最大的风险是要面临降价，采购规则规定，每季度销售金额前十名的辅助性用药及营养性用药实行阶梯降价——“每季度销售金额前十名的辅助性用药及营养性用药，如月平均销售金额超过500万元的，从超过限额的下一季度起，按每超过2%（不足2%的，按2%计算），采购价格下降0.5%支付药款，降低的采购价格不再回调并相应调整挂网价及医保支付标准或基准价”。这意味着药品只要进入“辅助性用药”及“营养性用药”目录，不想降价，每月就卖499万元吧。
2、药品分层：实际为2层
联合限价阳光采购药品目录分为非竞争性目录和竞争性目录。非竞争性目录含原研药品、通过FDA认证且在欧美有销售的仿制药，以及通过仿制药一致性评价和独家生产（报名）的药品；除此之外的品种归入竞争性目录。
按照招标采购的常用说法，就是将药品分为两大质量层次，非竞争性目录即为常说的较高质量层次。采购规则并没有对较高质量层次的产品有优待，根据规则，“对于非竞争性的药品在平台上进行三轮的人机对话谈判，依谈判结果确定是否挂网”，这意味着非竞争性目录产品如果价格谈不拢，是有不挂网的可能。
相对而言，竞争性目录则还是有挂网的可能，“对于竞争性的药品在平台上通过三轮公开竞价、充分竞争后，按价格从低到高保留若干家挂网。由医疗机构自行议价、阳光采购”。但是值得注意的是三轮的公开竞价都是每次从高到低排取若干名，排三次，最后再确定挂网的最终目录。在各省都觉得招标此行为劳民伤财尽量降低招标流程，减少报价环节的大环境下，福建要求多次报价，报价之后还要进行议价，大大提高了药品企业的成本。
此外，仿制药要求过FDA认证才能进入非竞争性目录，大大提高了出口药的门槛。
3、医保支付基准价的制定
福建本次采购是以医保支付结算价为基础的联合限价阳光采购。值得注意的是非竞争性目录内的品种有医保支付基准价。
对非竞争性药品，属于医保报销的，医疗机构按不高于销售最高限价进行销售，医保基金按医保支付基准价进行结算（按仿制药品的报销金额，通过报销比例进行调控）。对竞争性药品，属于医保报销的，医疗机构按医保支付结算价销售，医保基金按规定的报销比例进行结算。
非竞争性目录的医保支付基准价是如何制定的？
非竞争性目录能够提供进口药品代理协议价及海关口岸价的，治疗性用药和辅助性及营养性用药的竞争性目录没有该药品同通用名品种的产品，医保支付基准价将不会超过药品全国最低采购价且不高于海关口岸价50%。辅助性及营养性用药的，如竞争性目录有该药品同通用名品种的，还要参考竞争性目录挂网药品的最高报价与药品全国最低采购价且海关口岸价50%最低价的价差。
对于不能够提供进口药品代理协议价及海关口岸价的，治疗性用药和辅助性及营养性用药的竞争性目录没有该药品同通用名品种的产品，医保支付基准价将不超过药品全国最低采购价的80%，不高于同组最低报价竞品的50%或竞争性目录有该药品同通用名品种的最高报价的130%（以上数据取低者）。辅助性及营养性用药的，如竞争性目录有该药品同通用名品种的，同样要参考与竞争性目录挂网药品的最高报价之间的价差。此外，对非竞争性药品，属于医保报销的，超过医保结算部分由患者自付承担。
这意味着即使实行零差率，医疗机构对非竞争性药品在采购价格和销售价格仍享有价差。对竞争性药品，属于医保报销的，高于医保支付结算价的部分由医疗机构承担，低于医保结算价的差价，归医疗机构所得。
这政策理论上将推动医疗机构和竞争性药品议价时要和低于医保结算价才有价差。这将推动医院偏好使用价差大的产品，相对而言竞争性产品若能挂网价差优势会更大，同样地将加剧非竞争性产品之间的竞争，虽然没有在招标规则上注明唯最低价中标的规则，但是医疗机构的最终选择就是倾向于最低价。
福建模式的启示
1、省准入目录可能由省各学科主委确定，药品属于“治疗性用药”、“辅助性用药”及“营养性用药”哪种属性也同样由省主委专家确定。这将利好治疗性的产品，特别是学术维护覆盖省主委层面的产品。这也意味着学术推广和市场准入之间的关系越来越密切，企业政务部门与区域市场部的合作也会越来越紧密。
2、较高质量层次产品降价压力越来越大。较高质量层次与一般质量层次的价格联动比价是广东的采购平台的方案，福建也采用，这意味着此规则未来可能也会被其它省份学习，以拉低较高质量层次的产品的价格。
3、虽然一般质量层次的产品再没有出现“唯低价”中标的字眼，议价规则和医保结算规则推动医院寻找价格最低的产品以获得利差，由于议价的信息不公开，医疗机构可以应用信息不对称寻找“更低价”厂家，药品供应长期可及性将会在价格博弈中被牺牲。医疗机构始终是依靠药价差支持经营，并没有真正逃离“以药养医”的本质。
【延伸阅读】
据悉，中央人社于2016年11月24日再次发出《关于基本医疗保险药品支付标准制定规则的指导意见（征求意见稿）》，向各方征求意见。医保药品支付标注制度雏形可谓是在千呼万唤中一步步走近。
自2014年11月底发改委首次提出放开药品最高零售价，由人社部门制定医保报销支付价以来，已历经2年时间。据国务院在2015年医改工作重点中明确要求制定医保药品支付标准管理办法（2015年9月底前完成）已是一年有余。
从实践层面来看，2014年以来，三明、安徽、浙江、福建陆续推出医保药品支付标准已有时日。犹抱琵琶半遮面的医保药品支付标准又将给医改带来什么变局呢？
一、有一种渐进的痛，叫做温水煮青蛙
从表面上看除了三明之外，目前医保药品支付标准的推出都与省级招标价格相接轨，并没有带来短期的直接价格影响。狼来了之说貌似有惊无险。但是：
· 有一道未过去的坎，叫做仿制品质量与疗效一致性评价；
· 有一处必须面对的风景，叫做专利悬崖。
按照药监部门的时间表，到2018年底289种基本药物将完成仿制品质量与疗效一致性评价。这将成为仿制药品注册标准提高的起点，亦是医保药品支付标准对于部分药品可以名正言顺地按通用名制定的里程碑。
值得参照的是台湾全民健保基金在推行医保药品支付标准后，分别在2001年、2003年、2005年、2006年、2007年、2009年基于生物等效性原则6次推进量价调查（厂商成本价调查与医院采购价调查）与仿制药分组定价（按达标与不达标分为两组），推动仿制药替代，分别带来整体药品支出5.4%、5.2%、2.2%、9.6%、6.4%与8.4%的降幅。
目前台湾市场上原研药品过专利期5年后与通过生物等效性评价的仿制药几乎不存在价格差异。
二、有一种巧合，叫做两保合一+医保药品支付标准+国家医保药品目录更新几乎同步，和医保药品支付标准推出齐头并进的，还有：
· 两保合一：按照关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见（国发【2016】3号）的要求，各统筹地区要于2016年12月底前出台两保合一（城镇居民基本医疗保险与新农合整合统一基本制度，包括覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理与基金管理）具体实施方案；
· 国家医保药品目录更新：据悉，自2016年9月底推进的国家医保药品目录更新将于年底答案揭晓。
医保基金管理合一为医保药品目录的修订铺平了道路，并走向医保药品目录与医保药品支付标准的双剑合璧。而药品是否报销与报销价格的结合，又将进一步提高基金管理风险的可控性。
三、有一种胜利会师，叫做量入为出的支付标准与报销比例管理终将会聚于省级层面在各项政策文件中，我们注意到在制度设计中几项重要工作在省级层面的顺利会师：
· 鼓励有条件的地区在省级层面进行医保基金统筹；
· 医保药品支付标准的制定与调整在省级层面完成；
· 医保药品目录中乙类药品各省自定报销比例，省级层面对于目录可调整15%；
· 复合药按单方列名国家目录和价格不高于单方之和的原则在省级层面作为乙类药品准入。
· 基于对乙类药品的管理方式，可以预见即将推出的高值药品、重大疾病治疗用药的谈判，各省在支付标准与报销比例上也将拥有相当的决定权。
这意味着长期来看，国家医保药品目录将成为相对宽泛的准入，特定药品对应患者报销待遇的决定性工作将集中于真正的支付方——即省级层面，包括支付标准与报销比例。地市的门慢门特政策仍将起到重要作用（如果当地没有很好的门诊统筹政策）。
四、有一种组合拳，叫做医保药品支付标准+医保支付方式改革与医保药品支付标准配套推出的，是医院议价收益直接或间接留存机制，提供了当下零差率改革下医院收支平衡问题的出口。
而医保支付方式改革，包括住院按病种付费（DRGs）、门诊大病按病种按人头付费与普通门诊按人头付费，则力图将药品使用从医院的获利方式变成医院的运营成本——这从长期来看有望改变医院依赖药品取得利润的运营机制——在面向未来的医疗体系中，这也是医保实现对民众健康管理的终极出口。
五、有一种直面现实，叫做医疗公益性口号终将受制于医保基金支付能力。有一些概念是人们普遍认同，而落到实处却各自尺度差异巨大的——例如公平、正义、善良——例如医疗公益性。
医疗公益性在特定时期特定地区始终是受制于基金支付能力的，保障水平的提高需要的不是简单的口号和自说自话，而是制度效率的提高。站在道德的制高点上来评价社会制度缺乏解决问题的借鉴价值，而道德绑架只能催生掩耳盗铃。
来源：思齐俱乐部 、医药云端信息
