2019年，药品集中采购进入新的发展时期。这一时期，集中采购有了明确的指导思想——“带量采购、招采合一、保证使用”。随着“4+7”带量采购的全面推开，我国药品和医用耗材领域的集中采购改革也将进一步深化。
今年年初以来，我国在高值医用耗材领域推进改革，致力于实现“降虚高、强规范、严管理、促发展”等改革目标。7月31日，国务院办公厅印发《治理高值医用耗材改革方案》，明确了带量采购、医保准入、取消加成、两票制、一物一码等相关政策实施的时间表。这些举措将对我国高值医用耗材行业生态产生重要影响，并将促进行业健康发展。
笔者结合当前药品领域“4+7”带量采购试点及近年来我国医用耗材集中采购的实施情况，对目前我国医用耗材领域集中采购的趋势进行总结。
带量采购成主题
今年1月，国办印发《国家组织药品集中采购和使用试点方案》（以下简称《试点方案》），提出“国家组织、联盟采购、平台操作”的总体思路，并将具体措施明确为“带量采购，以量换价；招采合一，保证使用；确保质量，保障供应；保证回款，降低交易成本”。
国家药品监督管理局、国家卫生健康委、国家医疗保障局等部委相继出台《关于加强药品集中采购和使用试点期间药品监管工作的通知》《关于做好国家组织药品集中采购中选药品临床配备使用工作的通知》《关于国家组织药品集中采购和使用试点医保配套措施的意见》等配套文件。
以上文件的密集出台，令“带量采购、招采合一”成为当前医用耗材集中采购的“主题”，也是其未来发展方向。
实现控费的长期目标
国务院总理李克强对2018年全国医改工作电视电话会议作出重要批示，要求“坚持以人民为中心的发展思想，持续加大医疗、医保、医药联动改革力度，努力在降低虚高药价、深化公立医院改革、完善基本医保和分级诊疗制度、发展互联网+医疗健康等方面取得新突破，更有效缓解群众看病难看病贵问题”。
可见，降低药品及医用耗材价格已成为阶段性工作重点，而集中采购将是最直接和有效的手段。
搭建全国招采平台
今年3月，国家医保局召开全国药品耗材招标采购平台建设座谈会，明确了平台在数据、业务功能、监测监管、统计分析与决策支持、数据共享、价格管理等方面的需求。
将要搭建的药品耗材招标采购平台并非旨在实现对省级平台的取代，而是将作为“树干”，与各省（区、市）平台形成的“树枝”一起组成上下分支、层次分明的招标系统，使产品价格更加透明，同时也更有利于相关部门的监管。
医保支付方式改革发挥作用
2017年6月28日，国办印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，就进一步深化基本医疗保险支付方式改革作出部署，明确了“保障基本、建立机制、因地制宜、统筹推进”四大原则，并将主要目标定为，“到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降”。自国家医保局成立以来，按病种付费、DRGs试点等政策积极推进，“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制显效，医保与集中采购紧密结合、互相作用的时代正开启。
“两票制”范围扩大
截至2018年底，我国药品采购领域已全面推行“两票制”。在医用耗材领域，目前已有广东、福建、四川、安徽、江西、江苏、陕西、河北、河南等约三分之二的省份发文，明确将在全省或省内部分试点城市医用耗材采购中实行“两票制”。根据《治理高值医用耗材改革方案》的要求，医用耗材领域实施“两票制”的完成时间为2020年底前。
“零加成”政策持续推进
2017年11月，国家发展改革委印发《关于全面深化价格机制改革的意见》，重申将深化公用事业和公共服务价格改革，巩固取消药品加成成果，进一步取消医用耗材加成，优化调整医疗服务价格，扩大按病种、按服务单元收费范围和数量。随后，明确了加强高值医用耗材价格监管的四个重点，即：取消耗材加成，调查成本价，出厂、口岸及产地、周边零售价公开，高值医用耗材纳入医疗服务项目打包降价。
目前已有北京、天津、四川、安徽等14 个省份及扬州、合肥等试点城市开始或计划实施医用耗材“零加成”政策。到2019年底，医用耗材领域将全部实施零差率。随着“两票制”和按病种付费等政策的推行，未来，医用耗材的采购价格将继续下降。
医保支付标准需建立
2017年6月28日，国办印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，指出，“医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆”。目前，医用耗材领域的医保支付改革势在必行，但当前开展的省份不多，此项改革尚处于探索阶段。
天津市率先对全市所有公立医疗机构的一次性医用耗材实行基准价管理，医保按照基准价报销，医院议价越多，收益越大。浙江等省份则表示将参照药品医保支付标准，研究高值医用耗材医保支付标准。
省市两级集中采购并存
国家鼓励各省（区、市）对集中采购方式进行探索，允许医改试点城市自行采购，鼓励跨区域及专科医院联合采购。目前，各省（区、市）开展了对新型集中采购方法的尝试，这些方法有跨区域联合采购、集团采购联盟（GPO）、价格谈判等。
目前，我国尚未系统地提出适用于所有产品的集中采购方案，但可预测，现阶段我国医用耗材集中采购将沿用以往的模式和管理思路，采用省级和地市为主的集中采购模式。各地可探索“带量采购”的新方法，在实践中丰富和完善药品及医用耗材集中采购机制。
“直接挂网+议价谈判”成主流模式
2015年，《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》《关于落实完善公立医院药品集中采购工作指导意见的通知》发布，提出“分类采购”的思路，并把集中采购规范为双信封制公开招标、价格谈判、集中挂网、定点生产、按国家现行规定采购这五种方式。《国家组织药品集中采购和使用试点方案》则进一步明确，“根据每种药品入围的生产企业数量分别采取相应的集中采购方式：入围生产企业在3家及以上的，采取招标采购的方式；入围生产企业为2家的，采取议价采购的方式；入围生产企业只有1家的，采取谈判采购的方式”。
此外，我国近年来一直强调药品和医用耗材招采合一，落实医院的采购主体地位，鼓励以医联体等各种形式开展议价，降低药品及医用耗材价格。由于医用耗材品类多、品规杂、临床使用习惯差异大，目前，对于用量较大、品牌较多、临床使用较广泛的产品，绝大多数省级集中采购项目都采用了直接挂网的模式，挂网价成为产品的“入市门槛”，然后以地市、医联（共）体、医疗机构为单位进行议价。随着互联网、大数据信息平台的完善，“直接挂网+议价谈判”的采购模式将在医用耗材集中采购领域得到更广泛应用。
GPO将获得发展
从美国GPO百余年的发展历程看，按病种付费制度催生并推动了GPO的繁荣。我国当前的医保制度改革明确，按病种付费将是重要抓手，这也将带来我国GPO的发展。
近两年，上海、广东等省、市开展了药品 GPO试点，目前，这一模式扩展到了黑龙江、广西等省份，且有进一步扩大的趋势。这种由政府主导的药品GPO，正在不断探索中为药品集中采购的完善积累经验。
按照目前趋势，以市场为主导的第三方GPO将在未来出现，且会分化出以医联体、医疗机构、零售药店、流通企业、PBM（Phar macy Benef i t Management，药品福利管理）组织等为主体的多种采购方式。医用耗材细分领域众多，专业性较高，用量相对于药品来说更低，因此更适合由第三方GPO进行采购，GPO的春天将至。
（注：本文作者耿鸿武系清华大学老科协医疗健康研究中心执行副主任、客座教授；叶小芳系江苏华招网信息技术有限公司市场总监）
来源：中国医药报
