本文选自《 医学争鸣》杂志（2018年05期）

【中图分类号】R-1；R-2　【文献标识码】Ａ

DOI:10.13276/j.issn.1674-8913.2018.05.018

        提要
        体外诊断行业作为备受资本市场青睐的新兴产业，正在不断通过技术创新颠覆人类健康观念和生活方式。但是，近年来关于体外诊断行业发展所产生的问题和风险防范，也备受国内外学者的普遍关注。人们在享受着科学给生活带来便利和益处的同时，也开始关注科学存在的风险及其对社会和人类健康的影响。文章通过对体外诊断行业中自身存在的问题，精准医疗局限性、基因诊断和过度诊断的风险，以及生命资本化对人类健康的影响进行深入地探讨和反思。

        【关键词】体外诊断；风险防范；过度诊断；生命资本化

        关于体外诊断（In Vitro Diagnostics, IVD），美国食品药品监督管理局（FDA）对体外诊断的定义是指：对人体样品进行收集、制备和对样品进行检测的试剂、仪器和系统，通过它们对疾病或人体其他状态，包括人体健康状况进行的诊断，为治愈、减轻、治疗、预防疾病及其并发症提供信息 [1]。

        伴随着体外诊断行业的快速发展，其问题和风险也逐渐显现。体外诊断行业存在的问题及有关风险的思考，主要来自于医学技术本身，也来自于产业发展的阶段和程度。我们身处于消费时代，医学化所带来的问题难以完全避免，只有通过警示，监管和修正，才能防范体外诊断技术和行业偏离和被操控，最终回归到本源健康的发展轨道上。

        1  体外诊断的行业问题及探讨        

        中国体外诊断行业进入了规模化发展、科技创新、国家（行业）标准完善的过程，但同时很多问题也随之发生，有些问题甚至成为产业发展的瓶颈。

        体外诊断行业具有多样性、复杂性、专业跨度大、发展和更新快的特点。产品涉及的范围很广，品种和种类繁多，既有化学产品、生化产品和生物制品，又有细胞类制剂、免疫类制剂和基因类产品等，这就给监管增加了难度。目前，国内行业监管体制不够完善，科技创新能力滞后，体外诊断行业标准体系不够健全等问题，阻碍了中国体外诊断行业有序健康地发展。

        体外诊断行业中产生的一些凸显问题归纳为以下几个方面：一是创新能力滞后，同质化竞争激烈，关键技术仍依赖进口，阻碍企业规模化发展。二是市场监管不完善，质量存在安全隐患。部分企业存在生产、销售未经注册的体外诊断试剂和校准品、质控品的现象。或者在产品注册证书过期失效后未办理产品注册证延续手续，违规非法操作。三是体外诊断试剂储存、运输条件不符合要求，不能保证冷链物流条件。四是行业标准不健全，各企业标准的不统一导致同样一种标志物测定结果不同，各个医疗机构之间的很多项目的检测结果不能互相承认，需要重复检测[2]。尤其是新型的免疫诊断试剂和基因诊断试剂产品，部分产品没有成熟的国家标准，造成了临床申报审批时间长、资金投入大等问题。


        2  体外诊断技术的局限性

        2.1  精准医疗  

        体外诊断正以“精准医疗”的新趋势逐渐显现。医学的未来被认为应当且将成为“个体化的、可预测的和可预防的”[3]。目前，精准医疗的主要进展集中在癌症治疗领域，随着人类对癌症认识的不断加深，精准医疗的必要性与迫切性已经得到了医疗界和各国政府的广泛重视[4]。

        然而，大多数的个性化疗法的确可用于减缓肿瘤生长及一些罕见病的治疗，但并不意味着同样的模式可以复制用于其他疾病的治疗，例如心脏病、糖尿病和肥胖症等。对于一部分罕见病和其他单基因疾病，精准医疗也许可以做得很好。但对于大部分的常见病，精准医疗目前还发挥不了什么作用。一个更现实的问题是，目前的精准医疗方案过于昂贵。有研究者认为，精准医疗容易给患者一些不切实际的期望，且可能花费了很多但得不到想要的，可能在糖尿病、阿茨海默病等疾病的预防方面，过分强调精准医疗而忽视公共健康问题会有失偏颇。反对者对奥巴马精准医疗项目经费分配公平性也持怀疑态度，甚至将该计划比作医疗界的登月计划，认为健康生活方式的保持可能要比获取基因测序信息重要得多，且毕竟基因组信息只是个体数据信息的一方面，其他包括环境等信息也不能忽视。

        对中国来说，中国医疗服务体系的变革还暂时无法满足精准医疗的需求。中国的医疗服务体系主要是围绕着公立三甲大医院来展开的，在很多检测上无法做到协同发展，资源的配置相当不均衡，医生需要面对同样的小病，造成了大量的资源浪费和效率低下，而对于尖端的个性化精准医疗难以有实质性的发展。

        2.2 基因诊断

        伴随着人类第一张基因组测序图的绘制完成，将诊断学带入到基因诊断的全新时代。在科学技术进步，以及人类对自身健康需求提高的时代背景下，基因诊断的应用范围和领域也更加广阔，但其风险中的伦理、社会、法律等问题也成为了近年来人们热议的话题。正如瑞士苏黎世大学的生物医学伦理研究所Roberto Andorno教授所写：“许多基因诊断所涉及的风险往往与被检测者的情感、社会或诊断结果所产生的经济后果有关。人们可能会为自己的诊断结果而感到生气,沮丧,焦虑和内疚。基因诊断的潜在负面影响将会导致越来越多人认同“不知情的权利”[5]。

        对于大多数疾病来说，遗传基因并不是决定性因素，环境因素和随机事件因素对健康的影响通常会更大。但人们却从来没有像今天那样关注基因诊断。在特殊人群的基因诊断中，包括产前对胎儿的遗传性疾病和染色体检测，癌症的发病可能性等，这些疾病的发生往往是多个易感突变组合造成的，而不是单一突变的，诊断得出的结果也只是一个概率问题，但这给检测者却带来了烦恼和痛苦，胎儿的父母就必须决定是否需要继续妊娠，癌症患病率高的人群是否需要接受药物或手术治疗。此外，随着越来越多遗传密码破译以及新一代测序等基因检测技术的发展，将有更多胎儿信息可被检测，如胎儿未来高风险疾病的发生概率、胎儿的智商、性格、高度等，父母在孩子出生前究竟应该知晓多少信息[6]。对于婚姻和就业等基因诊断项目，一些诊断结果是否损害了被检测人的利益，其中背后的伦理等问题也是值得深思的。

        目前，在中国“全基因组测序”已成产业，一些具备大数据和云计算等医疗机构开始雨后春笋搬的开展基因检测项目。中国已拥有华大基因、诺禾致源、药明康德、贝瑞和康等大型测序公司，也出现了大量专为个人提供基因测序服务的小型基因测序公司。2014年2月，国家食品药品监管总局、国家卫生计生委联合下发通知叫停基因测序，但没过两个月，又恢复重启[7]。这“一停一放”现象反映了中国体外诊断行业中基因诊断项目的质量良莠不齐，管理难度大等特点。业内也不乏一些IVD公司收了钱却向消费者提供了未经检测的虚假报告。

        此外，基因信息采集面临个人信息安全壁垒。越来越普及的基因诊断和可穿戴设备，引起人们对于个人健康数据和隐私安全的担忧。很多情况下，用户尚未意识到自己的健康数据已经被监控。虽然一些公司对信息的匿名化处理多少会起到一些保护作用，但在某些情况下，通过计算分析和整合不同数据组等手段，足以识别个人身份或追踪个人行为。美国医疗保险与医疗补助服务中心（CMS）借“蓝色按钮倡议”提出了“病人是自身数据的所有者”的理念来保护病人的个人隐私[8]。

        3  过度诊断的问题与风险防范

        早期诊断成为了现代医学中遵循的规律，通过提早诊断筛检，而获知是否患有糖尿病，青光眼，癌症等。如《新英格兰医学杂志》发表的研究报告里声称，他们掌握了迄今为止最有力的证据，证明结肠镜检查有助于降低结肠癌的死亡风险。显而易见，这些早检查、早知道、早治疗的预防方法与公众的认知是一致的。

        然而，近年来医学界对早期诊断开始产生质疑。当代医学正处于技术主体化与资本主体化及其交互作用的进程中，医学在获得先进技术装备给人类带来希望的同时,人们恐惧医学的情绪却与日俱增[9]。比如：提倡取消对健康男性进行前列腺癌筛检，减少乳腺癌和宫颈癌筛检次数的提议；对早期糖尿病患者过度检查和治疗表示担忧；对所有儿童进行胆固醇筛检的新规也遭遇了质疑。早期诊断会让许多人无辜地卷入治疗中，使他们被动地接受不必要的预约、检查、药物和手术。甚至一些接受治疗者在筛查前并没有感到身体不适。如同孕妇在接受各种产前检查，额外的检查只会增加医生和孕妇的焦虑程度，尽管我们并不了解背后的机制——针对所有这些检查对准妈妈们心理上造成的影响，目前相关的研究十分缺乏[10]。

        当然，从科学角度看，诊断是非常重要的，早期诊断对健康人的筛查可能会挽救一部分人的生命。关键的问题在于症状出现前要多早介入，检查的频率是多少，问题的症结在于过度诊断和过度治疗。比如：好莱坞女演员安吉丽娜·朱莉因为携带一种危险基因BRCA1而选择双侧乳房预防性切除术,以降低罹患癌症的风险[11]。是否朱莉的行为符合当下的伦理评判标准，成为了过度诊断的经典案例被热议。但为什么通过最先进的诊断技术仍然无法解决过度诊断的问题，我们从美国国家癌症研究所的一次会议上，有一个演讲的题目很好地浓缩了癌症中基因多变的问题，即“5万种肿瘤，4万种畸变”[12]。说明癌症中的遗传信息可能太多变了，因此无法准确预测一种癌症的未来。

        早期诊断并不等同于早期预防。早期诊断往往与预防医学混淆，预防医学是被广泛认可和推广的好方法，但早期诊断，是否真的要进行早期干预和治疗，以及寻求更多不必要的医疗服务，再加上患者的过度担忧，自然会导致过度诊断的发生。正如韩启德院士曾在他的文章中写到，“要避免对癌症早发现、早诊断、早治疗的片面宣传，消除公众对癌症的盲目恐惧和过度就医习惯[13] ”。达特茅斯医学院的资深教授H.吉尔伯特·韦尔奇所说：“早期诊断是一把双刃剑。它确实有可能帮到一部分人，但总会有一个潜在的危险——过度诊断，也就是发现那些根本永远都不会影响到我们的异常”[14]。

        4  生命资源的资本化

        体外诊断被业内形容为“正在崛起的朝阳产业”，尤其是随着科技的进步和政策引导，行业内部发生了明显分化，以体外诊断为代表的医药新兴产业越来越受到资本市场的关注。

        全球IVD领域的最重要特征就是频频收购兼并，国外体外诊断的巨头们购买技术、并购和战略联盟。而在我国，IVD领域也已经产生了多起并购，创新技术和资本联合，渠道、服务商和提供商联合，行业上下游链条逐渐打通。收购和兼并正在中国体外诊断市场上如火如荼进行着。如：在2015年，迪安诊断收购愽圣生物，进军优生遗传检测领域，联手阿里健康加快推进平台建设，2.64 亿元收购北京执信55%股权；迪瑞医疗5.5 亿并购宁波瑞源；红杉资本领投美国加州的产前诊断公司Natera，欲和罗氏和Illumina等竞争[15]。从近些年大型的跨国并购等案例中显现的一样，其实巨头等企业依靠资本市场的杠杆根本停不下来。

        体外诊断行业中的分子诊断，特别在基因诊断和精准医疗上，需要投入高昂资金而且周期漫长，很多投资来自风险资本，这些商业企业也会尽力在股市上筹集资金，这样的投资需要服从资本化的所有迫切需要，比如赢利的责任和对股东价值的要求。生物技术公司将研发实验室和生产工业内在地联系在一起，商业投资决定了生物医学的方向、组织、问题和解决方法的效果。这样，新的生命经济正在对人类进行重塑。

        作为体外诊断的生物技术行业，他们与科学和资本之间的关系已经发生了转变。生命本身已经被迫服从新的经济关系，因为生命力已经被分解为一系列截然不同的、互不相干的东西——它们可以被分离、限制、存储、积累、流通和交换，被赋予了一种分离价值，被跨越时间、空间、物种、背景、企业进行买卖——服务于许多不同的目的[16]。

        E.P.汤普森提出当代资本主义中出现了他所说的“生物医学再生产方式”。尼古拉斯·罗斯认为差不多在每个地理区域，对生物经济进行管理的方案都是以政治当局和承诺性资本主义之间的新联盟为特征的。健康和财富具有的一种表面上高尚的联系调动了国家政府和私人股本投入大量研究和发展预算资金，让商业性医疗保健和健康管理行业的交易增长，让制药公司和生物技术公司的业务增长，让风险资本和股东资本的流动增长[17]。高兹在《生态政治学》一书中深刻地批判了资本主义的医疗，认为资本主义的医疗是资本主义生产扩大化的新型领域，以追求商业利润为目的，不仅不能让人们正确保持健康反而会让健康问题更加严重，而且破坏社会的正常运行[18]。英国安永会计师事务所2016年全球生物技术报告题目是《超越边界：回归现实》，指出在过去数年快速增长后，要回归现实，回归到理性的增长空间。避免过度的资本热炒、增加新兴技术的研发，或许只有这样才为这一领域源源不断注入发展的动力[19]。

        体外诊断行业从进行预防到管理生命的转变,以及在检测中患者从被动到主动的角色转变，新的医疗行动主义形式的出现，生命资本的兴起的变化。这些现象都反应了生命资源资本化的趋势正在日益凸显。

        5  结语

        当今以体外诊断为代表的生物技术，的确为改善人类健康方面做出了巨大的贡献，这些足以说明现代生物医疗行业的价值所在。但行业快速发展的同时，各种问题的显现也引起人们的关注和担忧。本文并不是对现代诊断行业的质问和指责，而是通过对行业本身、精准医疗、基因诊断、过度诊断、产业资本化等梳理，希望能够在诊断推崇的今天，对已存在的问题或者可能未来会出现的问题，有着更全面冷静地思考和审视。

        【参考文献】

        [1] 薛 玲, 孙 京. 中美临检类医疗器械产品监管分析比较[J]. 首都医药, 2007(3):48–50.

        [2] 李 彬, 李晓霞, 刘春莉. 体外诊断试剂监管分析[J]. 中国医药科学, 2012, 02(8):138–139.

        [3] 尼古拉斯·罗斯. 个体化医疗:一种新医疗范式的承诺、问题和危险[J]. 北京大学学报:哲学社会科学版, 2011, 48(6):117–124.

        [4] 邢菁华. 当代体外诊断的技术特征与演化趋势[J]. 医学与哲学, 2017, 38(7B):94–97.

        [5] Roberto Andorno. The right not to know: an autonomy-based approach[J]. J Med Ethics, 2004, 30(5):435–439.

        [6] 邓少丽, 陈 鸣. 关注基因检测在临床实践中的伦理学问题[J]. 中华检验医学杂志，2016, 39(7):481–483.

        [7] 刘砚青. 基因产检获得“准生证”[J]. 中国经济周刊, 2014(29):76–77.

        [8] 马子颂，曹 凯. 精准医疗有多远[EB/OL]. 转化医学网, (2015–07–31)[2017–12–18].

    https://www.360zhyx.com/home-research-index-rid-56871.shtml

        [9] 杜治政. 论医学技术的主体化[J]. 医学与哲学, 2011, 32(1):1–4.

        [10] Bricker L, Medley N, Pratt JJ. Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks gestation)to assess the effects on the infant and maternal outcomes[EB/OL]. Cochrane, (2015-06-29)[2017-12-18]. http://www.cochrane.org/reviews/en/ab001451.html

        [11] 焦文林, 曹永福. 安吉丽娜·朱莉医疗选择引发的生命伦理思考[J]. 中国医学伦理学, 2014, 27(5):620–621.

        [12] H.H.Heng. Cancer Genome Sequencing:The Challenges Ahead[J]. Bioessays. 2007(29):783–794.

        [13] 韩启德. 对癌症早发现、早诊断、早治疗方针的考量[J]. 医学与哲学, 2017, 38(1):2–6.

        [14] H.吉尔伯特·韦尔奇. 过度诊断:追求健康，却使人致病[M]. 黄雅莎, 译. 重庆:重庆大学出版社, 2015:6.

        [15] 医药网. 2015年体外诊断行业投资并购一览 [EB/OL]. (2015–12–28)[2017–12–18]. http://news.pharmnet.com.cn/news/2015/12/28/435106.html

        [16] 尼古拉斯·罗 斯. 生命本身的政治:21世纪的生物医学、权力和主体性[Ｍ]. 尹 晶,译. 北京:北京大学出版社, 2014:8.

        [17] 尼古拉斯·罗 斯. 生命本身的政治:21世纪的生物医学、权力和主体性[Ｍ]. 尹 晶，译. 北京:北京大学出版社, 2014:40–41.

        [18] 冯旺舟, 吴 宁. 高兹的医疗批判及其启示[J]. 常熟理工学院学报, 2008, 22(11):10–14.

        [19] Ernst & Young. Biotechnology Report 2016: Beyond borders-Returning to Earth[EB/OL].(2016–12–26)[2017–12–18].http://www.ey.com/Publication/vwLUAssets/EY-beyond-borders-2016/$FILE/EY-beyond-borders-2016.pdf


        作者：邢菁华

        公共管理学博士，清华大学华商研究中心副主任，曾是北京大学哲学系宗教学系与北京大学医学部联合招收博士后研究员。

        《医学争鸣》（原第四军医大学学）报创刊于1980年，由第四军医大学主管、主办，樊代明院士主编。以反映发明与创新、否定与假说、探索与发现等前沿医学思想，传播医学领域新观点、新方法和新成就，服务医学科学研究和我国卫生事业发展为宗旨。主要报道医学学术方面的各种看法和观点，注重理性的交锋、实证的研讨和冷静的争论。本刊是中国中文核心期刊。2010年获全军医学期刊“创新奖”；2011、2013年被评为“RCCSE中国核心学术期刊（A）”

        特此申请：本文已由《医学争鸣》杂志正式出版，并由中国知网收录，转载请注明出处。

来源：小桔灯网（本文已由《医学争鸣》杂志正式出版，并由中国知网收录）